一級水手和水手長被假定為非常了解安全治理系統(tǒng)的要求，但是無法確定他們?yōu)槭裁礇]有遵循規(guī)定。而且，大副還告訴過水手長不要進(jìn)行任何高空作業(yè)。

　　于是大副就通知水手長和一名一級水手往處理，并且只要求往除剩余的銹蝕并給螺絲扣噴漆即可。水手長還被告知，一旦該任務(wù)完成，這名一級水手就往協(xié)助其余甲板職員進(jìn)行清潔工作。由于這項(xiàng)工作計(jì)劃在甲板以上大約一米的高度并且是在裝有欄桿的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，因此沒有簽發(fā)作業(yè)許可。大副與船上的兩名水手長一起對維修工作進(jìn)行了口頭風(fēng)險(xiǎn)評估，并建議由于船舶適度橫搖，不答應(yīng)在高處作業(yè)。

　　隨后大副得到通知，受傷的一級水手用擔(dān)架抬著轉(zhuǎn)移到了船上的醫(yī)院。船長聯(lián)系了CIRM Roma尋求醫(yī)療建議，后來又與該船的代理人取得聯(lián)系，要求USCG提供可能的協(xié)助以進(jìn)行空運(yùn)救護(hù)。然而，代理人確認(rèn)直升飛機(jī)無法在幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)趕到船上。

　　執(zhí)行該任務(wù)期間，一級水手觀察到自由降落式救生艇吊艇架上的前鉤需要潤滑。在完成了對螺絲扣的處理后，他靠近水手長，跨境鐵路 國際物流，要求對方通過穩(wěn)固放在救生艇前鉤下方甲板上的梯子來協(xié)助他潤滑前鉤。從甲板到前鉤的高度約為4.8米。梯子每條腿的底部都裝有橡膠腳。但是，橡膠腳嚴(yán)重磨損，并且沒有與甲板牢固接觸。梯子本身就不夠穩(wěn)固，而且也沒有通過其他方式來加以固定。

　　一級水手爬上了便攜梯，據(jù)悉沒有穿著任何個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)。水手長曾試圖阻止他，但是仍然在他往上爬的過程中幫他扶穩(wěn)梯子。爬到一半的時(shí)候，梯子忽然滑了一下，水手長沒能扶住，于是一級水手摔倒在甲板上不省人事。

　　事故發(fā)生兩個(gè)半小時(shí)后，一級水手停止了呼吸。盡管進(jìn)行了除顫，但非常遺憾未能成功，國際貨運(yùn) 空運(yùn)價(jià)格，又過了半個(gè)小時(shí)，這名一級水手被公布在船上死亡。

　　某成品油輪上的一名一級水手(AB)在為船上的自由降落式救生艇的降落系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)工作時(shí)不慎從便攜梯摔下，受到重傷，隨后不幸身亡。不列顛船東責(zé)任互保協(xié)會(huì)(Britannia P&I Club)對該事故進(jìn)行了案例分析，并總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

　　經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

　　涉事公司的安全治理系統(tǒng)(SMS)要求在開展高空作業(yè)之前要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和作業(yè)許可，但該事故中并未完成相關(guān)要求。因此，這項(xiàng)任務(wù)固然明顯有風(fēng)險(xiǎn)但卻未能得到正確評估，也沒有采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施。

　　BritanniaP&I Club總結(jié)道：“在這種情況下，梯子的狀況顯然很差，安裝在梯子各腿上的防滑材料明顯磨損，因此沒有效果。這會(huì)使梯子腳無法與甲板牢固接觸，從而導(dǎo)致梯子不穩(wěn)定。假如一級水手和水手長運(yùn)用他們的專業(yè)知識和技能，在任務(wù)開始之前驗(yàn)證梯子狀況是否完好并安全固定，事故可能就不會(huì)發(fā)生?！?/P>

　　假如水手長阻止了這項(xiàng)任務(wù)，而不是試圖穩(wěn)固梯子，給一級水手提供協(xié)助，該事故原本是可以避免的。

　　假如一級水手在攀爬梯子的過程中使用了恰當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備，就可能在他墜落時(shí)給他提供一些保護(hù)，他也許就不會(huì)受那么重的傷了。

　　事故詳情

　　根據(jù)挪威事故調(diào)查委員會(huì)(AIBN)的調(diào)查結(jié)果，Britannia P&I Club總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

　　事故中的便攜梯不適合進(jìn)行那項(xiàng)任務(wù)。它的狀況很差，兩只腳都沒有與甲板接觸。此外，梯子沒有被安全固定，這可能也是梯子不穩(wěn)和打滑的原因。

　　當(dāng)時(shí)，該成品油輪從韓國駛往洛杉磯。船員正在為即將于洛杉磯四周開展的USCG檢查做預(yù)備，發(fā)現(xiàn)該船自由降落式救生艇的綁扎螺絲扣由于腐蝕而出現(xiàn)了缺陷，固定銷被卡住了。