青島航空未對機場牽引車駕駛員培訓(xùn)青島航空《航空器勤務(wù)保障流程》中關(guān)于牽引車駕駛員的相關(guān)規(guī)定。

　　青島航空：

　　1月24日清晨，B-30FG飛機在指定機位完成了檢驗工作后，由機務(wù)職員護送拖移至另一個機位，飛機轉(zhuǎn)移過程中，發(fā)生該起不安全事故。

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　　- 應(yīng)優(yōu)化機坪運行管控方案，牽頭駐場有關(guān)單位針對推拖航空器等開展風(fēng)險治理，加強從業(yè)職員安全培訓(xùn)，進步相關(guān)職員業(yè)務(wù)能力及風(fēng)險意識，消除安全隱患。

　　- 應(yīng)加強對維修及勤務(wù)工作風(fēng)險治理，開展SMS分析，重新梳理危險源數(shù)據(jù)庫，制定有效管控措施并落實到位;完善應(yīng)急預(yù)案治理及預(yù)案演練，增強維修職員風(fēng)險意識，進步應(yīng)急處置能力。

　　- 應(yīng)進一步梳理、完善外委項目治理程序，加強對外委單位的培訓(xùn)和安全監(jiān)視治理工作，確保安全主體責(zé)任的有效落實。

　　針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的題目，調(diào)查組對青島航空、青島膠東機場提出了安全建議。

　　牽引車司機固然向指揮員詢問了對講機和聲光報警裝置的情況，但在沒有對講機和未使用聲光報警裝置的情況下仍實施拖機作業(yè)。

事件回顧

　　調(diào)查報告結(jié)論顯示，2022年1月24日，青島航空A320客機（B-30FG）完成A檢工作由維修機坪拖向客貨運機坪作業(yè)過程中，拖機指揮員未按規(guī)定攜帶對講機，海運費，耳機線被牽引車軋中斷后未能有效及時指揮停止拖行，在整理耳機線過程中隨身攜帶的《牽引飛機檢查單》散落掉地，蹲下拾取檢查單時處于背對主輪狀態(tài)，情景意識不足，被飛機右內(nèi)側(cè)主輪碾軋。

　　據(jù)央視新聞，涉事飛機編號為B-30FG，機型為空客A320neo，最后一次執(zhí)行民航航班任務(wù)是在1月23日，當(dāng)天23點34分完成長春—青島的飛行任務(wù)后，落地青島膠東國際機場進行維護。

　　調(diào)查報告對事故進行了具體分析。在生產(chǎn)預(yù)備階段，指揮員負(fù)責(zé)前往工具庫房領(lǐng)取拖飛機工具，只領(lǐng)取了接機工具箱。指揮員實際未領(lǐng)取對講機，無法滿足拖機作業(yè)的工具設(shè)備要求。指揮員未借用對講機，未取用聲光報警器，生產(chǎn)預(yù)備不充分，導(dǎo)致在發(fā)生突發(fā)狀況時，無法與牽引車司機進行便捷、及時、有效的聯(lián)絡(luò)。

　　調(diào)查指出，青島航空《牽引飛機檢查單》中有使用專用對講機項目。調(diào)查組對青島航空2021年12月1日2022 年 1月23日牽引飛機作業(yè)工具借用情況進行抽查，借用記錄顯示牽引飛機作業(yè)未正常借用對講機的次數(shù)占比為8.2% 。

　　在該次拖機作業(yè)過程中，指揮員、監(jiān)護員、機上職員和牽引車駕駛員均未按照公司要求攜帶對講機，缺少在緊急情況下必要的聯(lián)絡(luò)方式。

　　由于未與牽引車司機建立及時有效的聯(lián)絡(luò)，也未能采取有效措施指揮停止拖機作業(yè)，指揮員在行進中整理耳機線，中間還有間中斷性小跑，增加了隨身攜帶的檢查單掉落的可能性。06:23:57，在三張檢查單散落在地面后，指揮員立即彎腰撿拾，受冬季著裝和夜間作業(yè)環(huán)境影響，戴著手套撿拾檢查單的難度增加；此時指揮員背對飛機主輪單膝跪地姿勢拾取檢查單，正處于飛機右主輪移動路徑上，情景意識不足，未能發(fā)覺飛機移動所帶來的風(fēng)險，終極被右側(cè)主輪碾軋。

　　由于飛機發(fā)動機和機身的遮擋，指揮員彎腰撿拾檢查單時處在兩名翼尖監(jiān)護員的視線盲區(qū)內(nèi)，錯失了相互提醒進行應(yīng)急規(guī)避的機會。根據(jù)筆錄，飛機右側(cè)監(jiān)護員觀察到指揮員有彎腰動作，后因行進過程中發(fā)動機擋住視線，未能確定為異常情況并告警。

　　2022年1月26日，青島航空發(fā)布聲明：“1月24日早晨，公司一名機務(wù)工作職員在膠東機場執(zhí)行空機拖離維修機坪任務(wù)時發(fā)生意外，現(xiàn)場職員第一時間呼喚急救并報警，經(jīng)緊急搶救無效后，該名同事不幸離世。對此，公司表示沉痛哀悼。事件發(fā)生后，青島航空立即啟動應(yīng)急響應(yīng)機制，第一時間上報相關(guān)主管部分，并成立專門工作組，目前公司正全力做好家屬關(guān)愛工作，積極妥善進行善后處理工作。民航監(jiān)管部分正對此事件展開調(diào)查?！?/p>

　　中國民用航空安全信息系統(tǒng)網(wǎng)站發(fā)布了《2022年1月24日青島航A320B-30FG號機青島機場地面拖行過程中碾壓機務(wù)職員事故調(diào)查報告》。

安全建議

　　2022年1月24日上午，山東青島膠東國際機場內(nèi)發(fā)生一起事故：一架由青島航空治理并使用的空中客車A320飛機在機場內(nèi)拖移時，將一名隨同飛機移動的機務(wù)工程職員碾壓，造成該職員死亡。